Местные анестетики должны оказывать влияние на нервные окончания и проводники, обеспечивая их блокаду и соответственно, анестезию. Все местные анестетики, применяемые в настоящее время, являются слабыми основаниями, они плохо растворимы в воде, поэтому выпускаются для инъекций в виде солей. Соли же, хорошо проникая в ткани и диффундируя в них, плохо проходят через мембрану нервного волокна - основой которой являются фосфолипиды. Через мембрану нервного волокна легко проникают жирорастворимые препараты, поэтому для проявления местноанестезирующей активности, в тканях должен произойти гидролиз местного анестетика. Гидролиз будет зависеть от константы диссоциации местного анестетика. Зная константу диссоциации, мы можем предсказать скорость местной анестезии и эффективность местного препарата.
Константа диссоциации:
- Новокаин – 9.1
- Лидокаин – 7.9
- Артикаин – 7.8
- Мепивакаин – 7.6
В слабощелочной среде тканей они быстро гидролизуются и образовавшийся анестетик основание, растворимый в липидах, легко проникает через мембрану нервного волокна. При прочих равных условиях, чем выше жирорастворимость, тем легче местный анестетик проникает через мембрану нервного волокна, и тем сильнее он действует. С другой стороны, хорошо растворяясь в жирах, местный анестетик так же легко пройдет стенку капилляра и попадет в общий кровоток, оказывая резорбтивное действие. А это действие является побочным для местных анестетиков, которые по определению должны действовать только на месте введения.
Таким образом, от жирорастворимости препарата будет зависеть не только его эффективность, но и его токсичность.
Токсичность:
- Новокаин – 1.0
- Артикаин – 1.5
- Лидокаин – 2.0
- Мепивакаин – 2.0
Хорошо растворимый в жирах лидокаин, препарат, единственный используемый для всех видов местного обезболивания, с одной стороны, действует быстро и сильно, а с другой, легко проникает через стенку капилляра и должен с осторожностью применяться у пациентов группы риска - беременных, в период лактации и т.д. Препараты артикаина с низкой жирорастворимостью, плохо проходят через стенку капилляра и мало токсичны - поэтому они препараты выбора у групп риска. Чем лучше связывание с белками-рецепторами, тем сильнее и активнее действует препарат.
Связывание с белками
- Новокаин – 5% - 6%
- Лидокаин – 60% - 70%
- Мепивакаин – 75% - 80%
- Артикаин – 95%
Болезненность введение местного анестетика так же обусловлена физико-химическими свойствами местного анестетика, вернее, веществами, входящими в состав раствора. Болезненность при введении местного анестетика зависит от рН раствора, которая может варьировать от 3.5 до 6.5 единиц — кислотность раствора обусловлена присутствием в составе местного анестетика вазоконстриктора. рН слизистых и тканей человека - слабо щелочная - 7.4, при воспалении - возникает ацидоз, поэтому местная анестезия малоэффективна. Менее болезненно введение местного анестетика с высоким рН. Все растворы с вазоконстрикторами имеют более низкую рН, поэтому болезненность при их введении высокая.
Кроме того, от рН раствора зависит его эффективность при повторном введении, когда при применении препаратов с низким pH в тканях уже имеется низкий уровень гидролиза местного анестетика, и следовательно всасывание его будет идти медленнее и менее эффективно.
Таким образом, клиническая фармакология действия местных анестетиков заключается в следующем. Местные анестетики непосредственно взаимодействуют со специфическими рецепторами мембранных натриевых каналов. Накапливаясь в мембранах нервных волокон и их окончаний, анестетики переходят в ионизированную форму. После этого они связываются с рецепторами, расположенными на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны, и вызывают блок Ка+-каналов (ослабляют входящий натриевый ток), таким образом, местные анестетики являются блокаторами натриевых каналов. Ионизированные местные анестетики действуют внутри нервного волокна, а неионизированные соединения растворяются в мембране, блокируя Na--каналы. Как ионизированные, так и неионизированные молекулы местных анестетиков блокируют Na'-каналы, предупреждая открытие h-ворот (т.е. вызывая инактивацию каналов), h-ворота представлены четырьмя позитивно заряженными спиралями, которые закрывают канал, продвигаясь к наружной части мембраны в ответ на ее деполяризацию.
В итоге инактивируется так много №+-каналов, что число открытых Na'-каналов падает ниже определенного минимума, необходимого для достижения критического уровня деполяризации. Препятствуя генерации потенциала действия и его распространению по волокнам, местные анестетики блокируют проведение нервных импульсов. Они не оказывают существенного влияния на потенциал покоя и пороговый потенциал.
Местные анестетики способны блокировать проведение возбуждения по всем нервным волокнам — чувствительным, вегетативным и двигательным. Чувствительность разных нервных волокон зависит от их толщины и степени миелинизации.
Более чувствительны к препаратам тонкие нервные волокна, нежели толстые, т.е. чувствительность волокон тем выше, чем меньше их диаметр. Однако при равных диаметрах осуществить блокаду проведения возбуждения по миелинизированным волокнам легче, чем по безмиелиновым, поскольку у миелинизированных волокон необходимо блокировать проведение только в перехватах Ранвье. В результате блокады тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон исчезает болевая и температурная чувствительность.
С помощью толстых миелинизированных нервов осуществляется проведение других видов чувствительности — тактильной, ощущение давления, проприорецепция, а также выполнение двигательной функции, поэтому они более устойчивы к местно-анестезирующему средству.
Комментариев нет:
Отправить комментарий